Advancing Lisäravinteet Care Vanhemmat Adults

vanhempi aikuisväestön, seuraukset aliravitsemuksesta voi olla suuri vaikutus terveyteen, kuten tahaton laihtuminen, sarkopenia haurauden, ja paranemisen hidastuminen painehaavojen. Tarjoilu terveellistä, ravitsevaa ruokaa ei ole aina helppo tehtävä pitkäaikaishoidon asetukset, jossa henkilökunta on väittäen ruoan-lääkitys vuorovaikutus, ruokahaluttomuus, ruoansulatuskanavan kysymyksiä, masennus, krooniset sairaudet, huono hampaisto, vaikeus märehtiä ja nielemisvaikeuksia, ja muut asiat vaikuttavat oikea ravitsemuksellinen imeytymistä. Näiden ongelmien ratkaiseminen on yhä tärkeämpää, koska kirjallisuus on edelleen vahvistaa yhdistyksen välillä hyvän ravitsemuksen ja yleistä terveyttä iäkkäiden.

On suuria mahdollisuuksia vuonna 2014 laadun parantamiseksi ravitsemushoidon pitkä- pitkäaikaishoidon asetukset. Erityisesti päivitetty ohjeet ravinnon ehkäisyssä ja hoidossa painehaavojen on valmisteilla, ja Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) julkaisi uuden säännön antaa suurempi itsehallinto rekisteröity ravitsemusterapeutit.

Annals Long-Term Care ® (ALTC) oli tilaisuus keskustella näiden kahden tekijän ja muita suosittuja aiheita ravitsemukselliset varovainen Becky Dorner, RDN, LD, Fand. Dorner on presidentti Becky Dorner & Associates, Inc., joka tarjoaa täydennyskoulutusta ja julkaisuja ammattilaisille, jotka tarjoavat ravintoa hoitoa vanhemmat aikuiset, ja presidentti ravitsemus Consulting Services, Inc, joka on tarjonnut elintarvikkeet ja ravitsemus konsultointipalveluja terveydenhuollon toimintayksiköissä vuodesta 1983. Hän on myös puheenjohtaja Neuvoston tulevaa Käytäntö Akatemian Ravitsemus ja ravitsemusoppi.

ALTC: Kuten tiedätte, National Painehaava Advisory Panel (NPUAP) on uudistamassa sen hoitosuosituksia ehkäisemiseksi ja hoitamiseksi painehaavojen, tavoitteenaan vapauttaa päivitettävä myöhemmin vuonna 2014. Mitkä ovat nykyiset kliinisiä suuntaviivoja ravitsemus rooli painehaavojen ehkäisyyn ja hoitoon, ja mitä te odotatte näemme vuonna tarkistetut suuntaviivat?

Dorner: Ravitsemus ja nesteytys on hyvin dokumentoitu rooli painehaavojen ehkäisyyn ja hoitoon. Riittävä kaloreita, proteiinia, nesteet, ja ravinteet ovat kaikki tarvitaan estämään ja /tai parantaa painehaavat. NPUAP julkaisi valkoista kirjaa ravinnosta (olin toinen kirjoittaja) 1 sekä kliinisiä ohjeita, jotka sisältävät yksityiskohtaiset tiedot ravinnon ehkäisyyn ja hoitoon painehaavojen. Julkaistut 2009 ohjeissa suositellaan 30-35 kaloria per painokilo, 1,25-1,5 grammaa proteiinia painokiloa ja riittävä nesteiden ylläpitämään nesteytys (arviolta 1 ml per kalori kulutetaan tai 30 ml nestettä per kilogramma kehon paino), sekä monivitamiini /mineraali täydentää, jos puutteita epäillään tai vahvistetaan. Paljon tarkemmin ravitsemus on saatavilla suuntaviivoissa. Odotan, että uudet suuntaviivat korostaa edelleen ravitsemus kriittinen tekijä ehkäisyssä ja hoidossa painehaavojen.

Termi nutraceutical näyttää olevan muotisana hetken puhuttaessa vanhusten ravitsemus. Mikä on nutraceutical? Onko se sama kuin ravintolisä?

käyttö Nutraceuticals ei ole uusi asia, vaikka termi voi olla suositumpi nyt kuin aikaisempina vuosina. Termi "nutraceutical" keksittiin vuonna 1989 Stephen L. DeFelice yhdistää sanat "ravitsemus" ja "farmaseuttinen." Nutraceuticals viitata erilaisia ​​elintarvikkeita ja täydentää ruokavalio ja jalostettujen elintarvikkeiden ravintolisiä, kasviperäisten tuotteiden ja eristetty ravintoaineita. Nutraceuticals on käytetty vuosia muodossa vitamiini /kivennäisaineita ja yksittäisiä vitamiineja tai kivennäisaineita (D-vitamiinia, B12-vitamiinin, kalsium, rauta). On olemassa lukuisia tilanteita, jotka saattavat edellyttää nutraceutical, kuten vitamiineja ja kivennäisaineita puutteita, riittämätön kaloreita tai proteiinin saanti, ja riittämätön kaliumin saanti, muutamia mainitakseni.

Yhdysvalloissa, termi oikeastaan ​​ole mitään merkitystä alle sääntelyn law.2 Nämä erät luokitellaan jollakin seuraavista alle Yhdysvaltain lainsäädännössä ja käsitellään sen mukaisesti: ruoka, ruoka ainesosa, ravintolisä tai drug.3 Nutraceuticals kantavat usein väittää estää tiettyjen terveysongelmia, parantaa terveyttä, tai viivästyttää ikääntyminen; tietenkin vaatimukset on oltava oikeudelliset rajoitukset kategoriasta kuten edellä.

Yhdysvaltain ravintolisä Koulutus ja terveydenhuolto lain (dshea) 1994 määritellään ravintolisä kuin tuote otetaan suun, joka sisältää " ravinnon ainesosa "tarkoitus täydentää ruokavaliota. Tähän voi kuulua: vitamiineja, kivennäisaineita, yrttejä, kasvien, aminohappoja, entsyymejä, elinten kudoksissa, glandulars, ja metaboliitteja. Ravintolisiä voi myös olla uutteita tai tiivisteitä tablettien, kapselit, pehmeät geelit, geeli korkit, nesteitä tai jauheita. Dshea luokittelee kaikki ravintolisiä koskevan yleisen sateenvarjon "elintarvikkeiden" ja vaatii, että ne merkitty ruokavalion supplement.4

Ravintolisät eivät tarvitse hyväksyntää Yhdysvaltain Food and Drug Administration, ellei se on uusi ruokavalio ainesosa, jolloin on oltava premarket arvostelu turvallisuuden lakisääteiset tiedot. Valmistaja on vastuussa sen määrittämiseksi, että tuote on turvallinen ja että esitettyjen väitteiden tuotteesta on osoitettu oikeaksi riittävät todisteet siitä, että ne eivät ole vääriä tai harhaanjohtavia.

Funktionaaliset elintarvikkeet kuuluvat myös "nutraceutical" kategoriasta . Nämä ovat elintarvikkeita, jotka on rikastettu tai vahvistetun jotta ihmiset voivat kuluttaa, että elintarvikkeiden ja ei tarvitse ottaa ravintolisä pillerin muodossa. Esimerkkejä ovat maito, johon on lisätty vitamiinia ja D, tai viljaa johon rautaa on lisätty.

Oletko henkilökohtaisesti suositella käyttöä jonkin nutraceuticals ikääntyville?

Kyllä, en suosittele käyttöä tiettyjä Nutraceuticals. Kuitenkin ennen suosituksen mitään, kattava ravitsemus arviointi olisi täydennettävä rekisteröity ravitsemusterapeutin ravitsemusterapeutin (RDN) määrittää sopivin yksilöllistä toimenpiteitä jokaiselle henkilölle. Tämä on erityisen tärkeää heiveröinen ikääntyvien useita samanaikaisia ​​sairauksia. Oikean tukitoimien perusteella henkilön terveydentilasta ja ravitsemustila, tasapainoinen tarkistavat nykyistä ruokaa /nesteen saanti, mieltymykset, ja toleranssit on ainoa tapa tehokkaasti puuttua ehkäistä tai korjata ravitsemukselliset puutteet ja aliravitsemuksesta.

Kuluttaminen probiootteja ja prebiootteja on toinen ravitsemuksellinen strategia, joka ei ole uusi, mutta on ollut uutta kiinnostusta mahdollisia etuja näiden aineiden ikääntyneille. Selittäkää ero probiootti ja prebiootin.

Probiootit ovat "ystävällisiä" bakteerit, jotka voivat auttaa ruoansulatusta ja suojaamaan haitallisten bakteerien, samanlainen kuin mitä nykyiset hyviä bakteereja elimistössä do. Prebiootit ovat luonnossa esiintyviä sulamattomia ruoan ainesosia, jotka polttoaine probiootit. Ne on osoitettu parantavan ruoansulatuskanavan toimintaa ja suoliston ympäristöön ja voi täydentää probiootit. Prebiootit löytyvät elintarvikkeet kuten artisokat, parsa, valkosipuli, kaura, sipuli, soija ja vehnä. Muita prebiootit ovat frukto, joita ei ole pilkottu vuonna ruoansulatuskanavassa mutta fermentoidaan paksusuolessa.

yhdistäminen prebiootteja probiootteja luo symbioottinen tuote, joka sisältää eläviä bakteereja (kulttuureja) ja ruokaa he tarvitsevat menestyäkseen . Foods kuten jogurtti elävää aktiivinen kulttuureihin tai kefiiri, jotka fermentoidaan maitotuotteet, ovat esimerkkejä symbioottinen tuotteista.

Prebiootit, probiootit, ja Symbiotics ovat hyviä suoliston terveyttä. Huolimatta siitä, että on ollut joitakin myönteisiä Eläinkokeissa ei ole riittävästi todisteita suositella prebiootteja ehkäisyyn tai hoitoon ripulin ihmisille.5 Hyvin suoritettu ihmisten tutkimuksissa tarvitaan vahvistaa prebioottisia vaikutuksia.

Mitä todisteita näytä toistaiseksi koskien mahdollisia probioottien ja prebioottien?

Probiootit voivat auttaa kehon palauttamiseksi luonnossa esiintyvien suolistoflooraan. Lisäksi ne voivat korvata haittavaikutuksia antibioottien (eli kaasu, kouristelua, ripuli), ja auttaa vahvistamaan immuunijärjestelmää. Ne on todettu olevan hyödyllistä vähentää oireita ihmisille antibioottiripuli (AAD) 6 ja voi olla apua oireiden hallinnassa ihmisille Clostridium difficile estämällä bakteerien kasvua. Lactobacillus on eräänlainen probioottisten, joka voi olla tehokas estämään C-difficile uusiutumisen estämällä uudelleenkasvun bakteerien. Lactobacillus löytyy jogurtti aktiivista kulttuurien ja kefiiri.

Jotkut probiootit ovat kliinisesti todistettu tehoavan C difficile ja on muotoiltu tableteiksi, jauheet, kapselit, ja juomia. On kiistaa tieteellisessä kirjallisuudessa koskien tehokkuutta ja tehoa probiootteja ripulin hallintaan. Koska siellä on standardoinnin puute tuotteita sekä puute vahvan tutkimuksen tehosta probioottien, niitä ei suositella ehkäisyyn ensisijaisen C difficile infection.7-10

Perustuu meta-analyysi on satunnaistetuissa kontrolloiduissa kokeissa, vuonna 2005 Journal of Family Practice suositellaan potilaille antibioottien olisi otettava myös probiootteja, koska niiden tehokkuutta ehkäisyyn ja hoitoon AAD.11 kuitenkin tutkimusta probioottien ehkäisyyn ja hoitoon AAD ja C difficile-associated ripuli on ristiriitaisia, ja on epäselvää, mikä mahdollisesti probiootti hoito voi työskennellä joiden bakteerikanta ja tyyppi diarrhea.12 on vain vähän näyttöä siitä, että kaksi probioottien, Lactobacillus rhamnosus GG ja Saccharomyces boulardii, vähentävän AAD, ja tarvitaan lisätutkimuksia mitkä probiootit on suurin teho potilailla erityisistä antibiotics.13

Mitkä ovat näkökohtia ennen vanhemmat aikuisten probioottien tai prebiootteja?

Tutkimusten mukaan käyttö probioottisten hoito ei todennäköisesti ole haitallista useimmilla potilailla. Probiootit yleensä vähän sivuvaikutuksia, ja nämä vaikutukset ovat yleensä lieviä, kuten kaasua tai turvotusta. Kuitenkin tiedot turvallisuudesta, etenkin pitkän aikavälin turvallisuutta, on rajoitettu, ja huoli on, että riski vakavia sivuvaikutuksia voi olla suurempi ihmisiä, joilla on taustalla terveys conditions.14 yksi varoituksen sana: potilaat, jotka ovat laktoosi-intoleranssi ei pitäisi saada Lactobacillus preparations.15

Me tiedämme paljon siitä, miten ruoka voi parantaa, viive, tai vähentää imeytymistä. Koska suurin ikääntyvien kotipaikka pitkäaikaishoidon asetukset käytät useita lääkkeitä, mitkä ovat tärkeimpiä haitalliset ruoka-lääkkeiden yhteisvaikutuksia että pitkäaikaishoidon tarjoajien tulee olla tietoinen?

Kaikki elintarvikkeiden lääkitys vuorovaikutus, joka on terapeuttisesti tärkeä on huolestuttavaa. Vuodesta ravitsemus kannalta, haluamme varmistaa optimaalisen ravitsemustila. Lääketieteelliseltä kannalta, haluamme olla varma lääke saavuttaa tavoiteltu vaikutus välttäen komplikaatioita ja haitallisia sivuvaikutuksia. Jos voimme tunnistaa elintarvikkeita lääkkeitä vuorovaikutusta varhain, voimme estää merkittäviä kielteisiä seurauksia. Terveydenhuollon ammattilaisten tulisi varmistaa lääkkeitä annetaan kohti valmistajan ohjeiden (eli annetaan tyhjään vatsaan vs syömisen jälkeen, välttäminen tiettyjen ruokien kanssa tietyt lääkkeet) parhaan suvaitsevaisuutta ja imeytymistä lääkitys. Esimerkiksi, kilpirauhashormonin on paras imeytyy tyhjään vatsaan jos sitä annetaan yhdessä 8 unssia vettä. Se on annettava erikseen ja 4 tunnin ero rautaa, kalsiumia tai magnesiumia täydentämistä. Soijatuotteet, korkea-fiber elintarvikkeet, ja saksanpähkinät vähentää imeytymistä kilpirauhashormonin.

Yleensä Terveydenhoitohenkilöstön on katsella oireita kuten ruokahaluttomuus, pahoinvointi, ummetus, ripuli, ja muut yhteisvaikutukset, jotka estävät elintarvikkeita ja nesteen saanti. Merkittävä huolenaihe frail vanhemmat aikuiset on välttää tahattomia laihtuminen, joten seuranta ruoan ja nesteen saanti sekä saada tarkat ja ajantasaiset punnitukset säännöllisin väliajoin tulee erittäin tärkeää. Lisäksi neste vaihtelut on seurattava, erityisesti niitä ihmisiä diureetteja, kuten hydroklooritiatsidi, furosemidi, ja muut vastaavat lääkkeet. Neste siirtyy voi olla suuri huolenaihe varsinkin jos ne johtavat nestehukka, Liiallista nesteytystä tai elektrolyyttien epätasapaino, jotka kaikki voivat aiheuttaa kognitiivisia muutoksia ja muita vakavia komplikaatioita.

ihmisiä enteraalista syöttöjä, on olemassa muita huolenaiheita, kuten mahdollisina Tukkeutuneiden putkien ja laski imeytymistä lääkitys. Esimerkiksi, kaliumkloridi eliksiiri ja ferrosulfaatti (raudan) eliksiiri voi aiheuttaa paakkuuntumista enteraalisen tuotteita, jotka voivat tukkia ruokinta putket. Fenytoiini imeytyminen voi pienentyä, kun fenytoiinin peruuttamisesta on annettu kanssa enteraalisen kaava, joten meidän täytyy olla varma pitää syöttöjä 2-4 tuntia ennen ja jälkeen fenytoiinin annos annetaan, tai antaa fenytoiini intravenously.16

Mitä resursseja sinä suositella sairaanhoitajien auttaa heitä minimoida haitallisia ruoka-lääkkeiden yhteisvaikutuksia?

Ravitsemusterapeutit työskennellä hyvin tiiviisti tieteidenvälistä joukkue, ja luotamme hoitohenkilökunnan viitata asukkaiden ravitsemus riskejä meille. Olisi asian järjestelmä, ja jotta se toimisi oikein, hoitohenkilökunnan voivat hyötyä joistakin peruskoulutusta ruoka-lääkitys vuorovaikutusta. Päivittäiseen pikaopas, Ruoka-Lääkitys yhteisvaikutukset taskuopas tai ohjelmisto digitaalisten laitteiden on loistava valinta. Tiedot löytyvät http://www.foodmedinteractions.com. Seuranta vuorovaikutus on erittäin tärkeää, jotta järjestelmät tarvitse olla paikka saada ja arvioida tarkat ja ajantasaiset painot, ruoan ja nesteen saanti, ja nestetasapainon, ja tarkistamaan laboratorioarvot tarpeen valvoa varten elektrolyyttihäiriöitä ja muita mahdollisia huolenaiheita. On erittäin tärkeää ottaa potilaan valituksia vakavasti ja viittaavat RDN heti olemassa vaikuttavia oireita ruoka /nesteen saanti tai painon, tai on huolissaan muita tekijöitä, jotka voivat johtaa aliravitsemukseen.

May 12, 2014, CMS teki lopullisen sääntö uudistamalla Medicare määräyksiä että CMS on tunnistettu "tarpeettomia, vanhentuneita, tai liian raskaat terveydenhuollon tarjoajien ja toimittajien kanssa." 17 sääntö mukaan RDNs voi tilata potilaan ruokavalion itsenäisesti, enää vaativat valvonnan tai hyväksynnän lääkärin tai muun lääkärin. Tämä sääntö tulee voimaan 11. heinäkuuta 2014 ja koskee RDNs työskentelee sairaaloissa vain. Mutta Akatemian Ravitsemus ja ravitsemusoppi on kehottanut CMS antaa erillinen sääntely muutos, jota sovellettaisiin RDNs työskentelevät pitkäaikaishoidon facilities.18 Mitä mieltä olet tästä säännöstä, ja sitä pitäisi soveltaa pitkäaikaishoidon asetus liian?

Tavoitteenamme kuin RDNs on löytää syynä aliravitsemus ja antaa sopivin elintarviketukea korjata ja /tai minimoida seuraukset. Jos voimme tunnistaa riskit varhain ja puuttua, voimme vähentää mahdolliset komplikaatiot, että aliravitsemus voi aiheuttaa. Siksi RDNs ovat erittäin tyytyväisiä tähän uuden säännön, koska se antaa enemmän autonomiaa harjoitella korkeudella niiden osaamistasoa. Sääntö läpäissyt koska CMS "uskoa [s] RDS ovat ammattilaisia, jotka ovat parhaiten arvioimaan potilaan ravitsemustilan ja suunnitella ja toteuttaa ravitsemuksellinen hoitosuunnitelma kuullen potilaan tieteidenvälistä hoitotiimissä." 16

Tämä sääntö sallii pätevien ravitsemusterapeutit tai pätevien ravitsemus ammattilaisia ​​nimenomaista lupaa tulla etuoikeutettu sairaalan henkilökunta tilata potilaan ruokavalion (kuten ravintolisät), jotta laboratoriotestit seurata tehokkuutta ruokavalion suunnitelmien ja tilauksia, ja tehdä niihin myöhemmin muutoksia näiden ruokavaliot perustuvat on laboratoriotesteissä, kunhan tämä on sopusoinnussa valtion lakeja, mukaan lukien soveltamisala käytännössä lakeja. CMS toteaa, että lab tilaus "etuoikeudet ravitsemusterapeutit ja ravitsemuksen ammattilaiset ei tarvita tai erityisesti sallittu tätä vaatimusta, mutta sen sijaan vaihtoehto vasemmalle sairaaloille ja lääketieteellisen esikunnat määrittää ottaen huomioon asiaa valtion lakia sekä muita vaatimuksia ja /tai kannustimia että CMS tai muiden vakuutuksenantajien saattaa olla. "16 Â € © Akatemia suunnittelee tarjota jäsenille työkalut ne täytyy toteuttaa tätä uutta sääntöä sairaalassa. Tämä sisältää työkalut, miten keskustella asiasta heidän työnantajiaan ja hoitohenkilökunta, sekä strategiat saamiseksi erioikeuksista ja näyte politiikkaa. Lisäksi ne aikovat tarjota analyysi vaikutuksista valtion licensure lakien ja asetusten täytäntöönpanosta. Ne jatkaa laajentaa voi tilata terapeuttisen ruokavalion koko jatkumo hoidon, mukaan lukien pitkäaikaishoidon asetukset.

Referenssit

Dorner B, Posthauer ME, Thomas D; Kansallinen Painehaava Advisory Panel. Ravinnon paineen haavauma ehkäisy ja hoito: National Painehaava neuvoa-antavan paneelin valkoista paperia. Adv Skin Haavanhoito. 2009; 22 (5): 212-221. www.npuap.org/wp-content/uploads/2012/03/Nutrition-White-Paper-Website-V ....

nimeäminen ja ravitsemus. Yhdysvaltain elintarvike- ja Drug Administration. www.fda.gov/Food/IngredientsPackagingLabeling/LabelingNutrition/default.htm. Päivitetty 27 helmikuu 2014 Accessed 5. kesäkuuta 2014.

Q & A ravintolisiä. Yhdysvaltain elintarvike- ja Drug Administration. www.fda.gov/Food/DietarySupplements/QADietarySupplements/default.htm. Päivitetty 20 maaliskuu 2014 Accessed 5. kesäkuuta 2014.

De Vrese M, Marteau PR. Probiootit ja prebiootit: vaikutukset ripuli. J Nutr 2007; 137 (3 Suppl 2): ​​803S-811S.

Schröder MS. Clostridium difficile liittyvä ripuli. Am Fam Lääkärit. 2005; 71 (5): 921-928.

Cohen SH, Gerding DN, Johnson S, et ai; Society for Healthcare Epidemiology of America; Tartuntataudit Society of America. Hoitosuosituksia varten Clostridium difficile-infektion hoitoon aikuisilla: 2010 päivityksen Society for Healthcare epidemiologia American (SHEA) ja Tartuntataudit Society of America (IDSA). Tartuttaa Ohjaus Hosp Epidemiol. 2010; 31 (5): 431-455.

Surawicz SM, Brandt LJ, Binion pääosasto, et al. Suuntaviivat diagnosointiin, hoitoon ja ehkäisyyn Clostridium difficile infektiot. Am J Gastroenterol. 2013; 108 (4): 478-498.

Guarino, Lo Vecchio, Canani RB. Probiootit ennaltaehkäisy ja hoito ripuli. Curr Opin Gastroenterol. 2007; 25 (1): 18-23.

Dendukuri N, Costa V, McGregor M, ja Brophy JM. Probiootti hoito ehkäisyyn ja hoitoon Clostridium difficile liittyvä ripuli: järjestelmällinen katsaus. Cmaj. 2005; 173 (2): 167-170.

Rodgers B, Kirley K, Mounsey A. lääkkeiden määräämistä antibiootti? Yhdistä se probiootteja. J Fam Pract. 2013, 62 (3): 148-150.

Dorner B. ruokavalion ja ravitsemuksen Care Manual. Napoli, FL: Becky Dorner & Associates Inc, 2014.

Hempel S, Newberry SJ, Maher AR, et al. Probiootit ehkäisyyn ja hoitoon antibioottiripuli: järjestelmällinen katsaus ja meta-analyysi. JAMA. 2012; 307 (18): 1959-1969.

Suun probiootit: johdanto. Yhdysvaltain terveys- ja sosiaaliministeriön National Institutes of Health. National Center for täydentävä ja vaihtoehtoinen lääketiede. http://nccam.nih.gov/health/probiotics/introduction.htm. Päivitetty joulukuuta 2012. Accessed 3. kesäkuuta 2014.

Williams NT. Probiootit. Am J Terveys Syst Pharm. 2010; 67 (6): 449-458.

Phelps N. hallinnointi fenytoiinin kanssa enteraalista ruokinta. Ment Health Clin. 2012, 2 (5): 13.

Medicare ja Medicaid-ohjelmien; säännösten edistää tehokkuutta, avoimuutta, ja keventämistä; osa II. Federal Register. www.federalregister.gov/articles/2014/05/12/2014-10687/medicare-and-medi .... Julkaistu 12. toukokuuta 2014. Accessed 5. kesäkuuta 2014.

FAQ - CMS lopullinen sääntö liittyy terapeuttinen ruokavalion tilauksia. Akatemian Ravitsemus ja ravitsemusoppi. www.eatright.org/HealthProfessionals/content.aspx?id=6442474904. Vierailtu 5. kesäkuuta 2014.

&lahko; 483,35. Ravinnon palvelut. Osa 483: Vaatimukset valtiot ja pitkäaikaishoidon tilat. Otsikko 42: kansanterveys. Sähköinen Code of Federal Regulations verkkosivuilla. http://bit.ly/LTC_FedRegulations. Päivitetty 4. kesäkuuta 2014. Accessed 6. kesäkuuta 2014.
.